Samfundet på tværs…

|

…af Ulla Thorup Nielsen…

Patientsikkerhed og procedurefejl…

december 2nd, 2012 at 16:52

I systemernes verden dækker begrebet procedurefejl over en blandet omgang forskellige fejlskøn, forglemmelser, udeladelser, smuttere, sjusk og vurderingsfejl, der i sig selv nødvendigvis ikke er katastrofale, men de kan få store konsekvenser, hvis ikke de bliver opdaget og rettet i tide.

Når procedurefejl får alvorlige konsekvenser, og der efterfølgende bliver foretaget en udredning, så handler det om at fordele skyld og ansvar i forhold til den pågældende procedurefejl. Og det, der bliver vurderet, er hvorvidt fejlen er forståelig, og hvem der eventuelt burde have været opmærksom på den. Så det er en udredning af skyld og ansvar.

Udredninger af procedurefejl indebærer i sig selv ikke noget forebyggende. Kun hvis det efterfølgende medfører nogle ændringer i den måde praksis foregår på – eventuelt i form af skærpet tilsyn, en anden ressourcefordeling, ændret samarbejdsstruktur eller ændret lovgivning på et område.

Jeg fik et chok, da jeg fik at vide, at min kusine og hendes mands datter på 2 år var død efter en operation på Rigshospitalet. Det kom fuldstændig bag på mig.

Jeg havde besøgt min kusine, hendes mand og deres datter et par måneder før operationen. I den anledning havde vi selvfølgelig talt en del om den forestående operation, og blandt andet hvad der var af risikomomenter ved den. Der er altid en risiko ved en hvilken som helst operation. Man kan dele operationer op i to risikokategorier: Akutoperationer og planlagte operationer. Der er altid størst risikofaktorer ved akutoperationer. Der skal man først finde ud af, hvad det handler om – og efterfølgende hvad der kan gøres ved det. Ved de planlagte operationer ved man i forvejen, hvad det handler om, og hvordan risikobilledet ser ud. Og det billede jeg fik af den operation, som min kusine og hendes mands datter skulle gennemgå, virkede alt meget lovende. Der var selvfølgelige nogle risikomomenter, men det var alt sammen noget, der kunne gøres noget ved, hvis bare det blev opdaget hurtigt efter. Så jeg var faktisk 100 % sikker på, at alt nok skulle gå godt. Min kusine og hendes mand hører til de ansvarsbevidste og selvstændige mennesker, der sætter sig godt ind i tingene – og hvis der var noget personalet overså, så skulle de nok fange det – og sørge for, at der blev fulgt konstruktivt op på det.

Så det kom som sagt fuldstændig bag på mig, da jeg fik at vide, at deres datter var død. Jeg havde slet ikke skænket det en tanke, at der også kunne være den risiko ved en operation, at der i den efterfølgende observation og overvågning efter operationen, kunne ske det, at man ikke fangede, at der var sket en alvorlig fejl.

En af de største risikofaktorer, hvis der skete fejl ved denne operation, var, at der kunne danne sig væskeansamlinger i hjernen, som kunne give et forhøjet tryk på hjernen. Men den risiko kendte man jo, og var faktisk noget af det vigtigst at observere og holde øje med efter operationen. For hvis det skete, var det vigtigt, at den fejl blev opdaget og rettet så hurtigt som muligt. Så ville der ikke ske alvorlige skader ved det.

Men hun blev i første omgang åbenbart ikke undersøgt godt nok. For min kusine og hendes mand fik at vide, at alt var gået fint, så de kunne godt slappe af og gå ind sove. Men alt var så absolut ikke i orden. For der var faktisk sket en fejl ved operationen, der gjorde, at der samlede sig væske i hjernen, som dannede et stort tryk på hjernen. Og det første fejlskøn, var der efterfølgende ingen, der satte spørgsmålstegn ved, eller registrerede. Så hun kom til at ligge i mere end 10 timer med væskeansamlinger i hjernen og et deraf følgende stort og skadeligt tryk på hjernen. På et tidspunkt har hun så mistet bevidstheden, og kom til at ligge bevidstløs. Og det er først efter de mere 10 timer, at personalet registrerede, at der var noget galt, og de kunne ikke få liv i hende. De vækkede så min kusine og hendes mand, som heller ikke kunne få liv i deres datter. Skaderne var på det tidspunkt så alvorlige, at der ikke var noget at gøre. Nogle dage efter blev hun erklæret hjernedød.

Og det forløb på over 10 timer efter operationen, hvor der ikke var nogen af de ansatte, der registrerede, hvor alvorligt det stod til – er det, der efterfølgende kaldes en procedurefejl.

Sagen blev umiddelbart efter, at hun var erklæret død, anmeldt til politiet, af en anden af Rigshospitalets personalegrupper, der også havde været inde over i behandlingsforløbet.

Nu er det efterhånden en tre uger siden, og der har været begravelse. Men det er stadig svært helt at fatte, at noget af det mareridtsagtige værst tænkelige virkelig skete.

Hvis man skal gribe forebyggende ind overfor antallet af det, der kaldes procedurefejl i sundhedsvæsnet, så skal man ført danne sig et realistisk billede af, hvor omfattende problemet er.

Der er de alvorlige fejl, der medfører at mennesker mister livet. De bliver registreret som kriminalsager. Så er der de fejl, hvor man fra sundhedsvæsnets side bliver nødt til at gribe ind med en eller anden form for kompenserende modbehandling. Det kan være en omoperation eller en medicinsk stabilisering efter fejlmedicinering. De bliver også registreret.

Og så er der en lang række fejl, fejlskøn og smuttere, der aldrig bliver registreret nogen steder. Det er dem, som enten patienterne selv og / eller de pårørende “fanger” og sikrer, at de bliver “rettet” i tide.

Patienter og pårørende kan og gør mange gange meget for at fange de fejl og smuttere, der kan opstå. Hvad gør mennesker ikke for at beskytte deres eget liv og deres nærmeste. Men nogle ting er mennesker bare magtesløse overfor. Det kan ikke som patient og pårørende lade sig gøre at være på forkant med alle de procedurefejl, der kan opstå i kontakten med sundhedsvæsnet. Det er en menneskelig umulig opgave…

» Rigets børn – hjælp de allermindste…

» Slank den offentlige administration!

» Et fragmenteret sundhedsvæsen går hårdt ud over patienterne…

» Det skal ikke være en kamp at få lægehjælp i Danmark…

» Social- og sundhedsområdet under indflydelse af moderne management…

» “LIVSNÆR” – dokumentation og analyse…

Leave a Reply

XHTML: You can use these tags: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>